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En couple
En famille
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Oui
Non
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Qui vous sépare d'eux
Visite d'une aide à domicile ou d'un membre de son entourage
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au moins 1 fois par semaine
autre fréquence
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Personnes à contacter
Nom et prénom de la personne dépositaire des clefs du logement
1re personne
Civilité
Madame
Monsieur
Nom Prénom
Lien avec le bénéficiaire
- Aucun(e) -
Tuteur
Curateur
Conjoint
Enfant
Petit-enfant
Frère
Soeur
Neveu
Nièce
Ami
Voisin
Adresse
Telephone Portable
Téléphone fixe
2e personne
Civilité
Madame
Monsieur
Nom Prénom
Lien avec le bénéficiaire
- Aucun(e) -
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Conjoint
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Civilité
Madame
Monsieur
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Telephone Portable
Médecin traitant
Nom et prénom du médecin traitant
Adresse
Téléphone
Dispositifs d'aide à la personne
La personne concernée bénéficie
d'un service d'aide à domicile
d'un service de soins infirmiers à domicile
du portage de repas à domicile
de la télé-alarme
de l'APA (dispositif d'aide pour l'autonomie proposé par le Conseil départemental)
Pourquoi il n'y a pas d'APA ?
le dossier d'APA déposé, a été refusé
la demande d'APA n'a pas été faite
Mobilité et vie quotidienne
Déplacement à l'intérieur du domicile
Marche sans aide
Marche uniquement avec aide matérielle (canne, déambulateur)
Marche avec aide humaine
Se déplace en fauteuil roulant
Ne se déplace plus
Déplacement à l'extérieur du domicile
Oui
Oui péniblement (très courts trajets)
Non
Utilisation de la voiture
Oui
Quotidiennement
Quelques fois
Rarement
Non
Tâches de la vie quotidienne
Faire les courses
Prépare ses repas
Mange seul(e)
S'habille seul(e)
Se lève et se couche seul(e)
Aide à la toilette
Aide au ménage
Type de handicap
Moteur
Sensoriel (visuel, auditif)
Autre
Précisez
Le demandeur
Cette demande est remplie par
l'intéressé(e)
autre
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