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Situation familiale

Seul(e) au domicile

En couple

En famille

Enfants

Oui

Non

Visite d'une aide à domicile ou d'un membre de son entourage

au moins 1 fois par jour

au moins 1 fois par semaine

autre fréquence

La personne concernée bénéficie

d'un service d'aide à domicile

d'un service de soins infirmiers à domicile

du portage de repas à domicile

de la télé-alarme

de l'APA (dispositif d'aide pour l'autonomie proposé par le Conseil départemental)

Pourquoi il n'y a pas d'APA ?

le dossier d'APA déposé, a été refusé

la demande d'APA n'a pas été faite

Déplacement à l'intérieur du domicile

Marche sans aide

Marche uniquement avec aide matérielle (canne, déambulateur)

Marche avec aide humaine

Se déplace en fauteuil roulant

Ne se déplace plus

Déplacement à l'extérieur du domicile

Oui

Oui péniblement (très courts trajets)

Non

Utilisation de la voiture

Oui

Quotidiennement

Quelques fois

Rarement

Non

Tâches de la vie quotidienne

Faire les courses

Prépare ses repas

Mange seul(e)

S'habille seul(e)

Se lève et se couche seul(e)

Aide à la toilette

Aide au ménage

Type de handicap

Moteur

Sensoriel (visuel, auditif)

Autre